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《关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知》政策解讀

2019-01-03 15:32     来源:梧州市人力资源和社会保障局
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爲進一步完善梧州市城鎮職工基本醫療保險(以下稱職工醫保)制度,提高參保人員的醫療待遇水平,擴大參保人員的受益面,依照醫療保險基金“收支平衡,略有結余”的原則,梧州市人力資源和社會保障局、財政局出台了《關于調整梧州市城鎮職工基本醫療保險待遇有關問題的通知》(梧人社規〔2018〕6號,以下簡稱《通知》),從2019年1月1日起對梧州市職工醫保有關待遇政策進行調整,現就有關內容解讀如下:

一、問:《通知》文件出台的背景是什麽?

答:按《梧州市人民政府關于印發梧州市深化醫藥衛生體制改革十三五規劃的通知》(梧政發〔2017〕49號)、《梧州市人民政府關于印發我市2018年政府工作報告重點工作及部門分工方案的通知》(梧政發〔2018〕2號)中關于穩步提高基本醫療保障水平,降低個人醫療自費比例的工作要求和任務,爲了進一步完善我市職工醫保制度,提高參保人員的醫療待遇水平,擴大參保人員的受益面,根據我市職工醫保基金運行情況,依照醫療保險基金“以收定支,收支平衡”的原則,從2019年1月1日起對我市職工醫保及職工大病補助政策進行調整,適當提高醫療待遇水平。

二、問:本次政策調整涉及人員範圍是什麽?

答:全市職工醫保參保人員。

三、《通知》的主要內容是什麽?

答:調整我市職工醫保及職工大病補助政策,具體如下:

(一)調整職工醫保醫療待遇政策。

1.提高職工醫保統籌基金最高支付限額。

參保人員醫保統籌支付範圍內費用最高支付限額由每人每年15萬元調整爲:上年度我市職工年平均工資6倍(以上年度統計年鑒數據爲依據)。

2.調整職工醫保門診特殊慢性病政策。

(1)增加職工醫保門診特殊慢性病病種。將高血壓病(高危組)、冠心病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期4個慢性病病種增加爲職工醫保門診特殊慢性病病種。

(2)調整門診特殊慢性病報銷起付標准。我市職工醫保門診特殊慢性病報銷起付標准由本人年繳費基數的10%調整爲5%。

(3)規範門診特殊慢性病就醫購藥管理。根據以上職工醫保門診特殊慢性病病種及報銷政策調整情況,規範門診特殊慢性病就醫購藥管理。

(二)調整職工醫保大病醫療費用補助政策。調整職工醫保大病醫療費用補助報銷起付標准,將職工大病補助報銷起付標准由按本參保年度職工醫保最低年繳費基數的50%調整爲12000元。

四、提高職工醫保統籌基金最高支付限額的設定是居于何種考慮?

答:按《廣西壯族自治區人民政府關于實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌的通知》(桂政發〔2010〕30號)要求,各統籌地區逐步將城鎮職工基本醫療保險最高支付限額提高到當地職工年平均工資的6倍左右。2018年前我市職工基本醫療保險最高支付限額爲每人每年15萬元,按2017年我市職工年平均工資計算,尚未達到“最高支付限額提高到當地職工年平均工資的6倍左右”的要求。根據我市職工醫保基金運行情況,依照醫療保險基金“以收定支,收支平衡”的原則,經測算,將職工醫保統籌支付範圍內費用最高支付限額調整爲上年度我市職工年平均工資6倍後,統籌基金支出增加金額在我市職工醫保基金承受範圍。因此,從2019年起,將我市職工醫保統籌支付範圍內費用最高支付限額調整爲上年度我市職工年平均工資6倍。

五、增加職工醫保門診特殊慢性病病種的設定是居于何種考慮?

答:增加高血壓病(高危組)、冠心病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期4個病種爲職工醫保門診特殊慢性病病種主要基于以下因素考慮:一是按《廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(桂人社發〔2017〕1號)規定,這4個慢性病納入了廣西城鄉居民醫保門診特殊慢性病病種範圍;二是是近年這類慢性病發病人群逐步增多且門診治療費用不斷增長,參保人員要求將這4個病種納入職工門診特殊慢性病病種範圍要求較大。四是經測算,增加4個病種後,統籌基金支出增加金額在我市職工醫保基金承受範圍。

六、調整門診特殊慢性病報銷起付標准的設定是居于何種考慮?

答:目前我市職工醫保門診特殊慢性病報銷起付標准爲本人年繳費基數的10%。隨著工資的不斷提高,職工醫保繳費基數逐年提高,使得門診特殊慢性病病人的受益面縮小,病人的門診醫療負擔增加。根據我市職工醫保統籌基金收支情況,從2019年起,將我市職工醫保門診特殊慢性報銷起付標准由本人年繳費基數的10%調整爲5%,以減輕個人門診醫療負擔。

七、爲什麽要規範門診特殊慢性病就醫購藥管理?

答:增加職工醫保門診特殊慢性病病種,調整報銷起付標准後,可享受門診特殊慢性病待遇人數增加,可報銷醫療費用範圍擴大,醫保基金支出增加,因此必須根據政策情況調整相關的管理規定,保障醫保基金安全。

八、調整職工醫保大病醫療費用補助政策是居于何種考慮?

答:調整職工醫保大病醫療費用補助政策主要基于以下因素考慮:一是大病補報銷起付標准提升較快,職工大病補助的受益面逐年縮小。我市職工大病補助是利用職工醫保大額醫療保險結余基金建立,對參保職工年度內發生的住院及門診特殊慢性病合規費用,個人負擔累計超過年度職工醫保最低繳費基數50%的(即:大病補報銷起付標准),可獲得再次報銷。隨著社平工資的增長,職工醫保繳費基數不斷增長,大病補報銷起付標准已由2015年的12792元增長到2018年的17010元,使可獲得大病補助再次報銷的人數逐年減少,個人負擔加重。二是提高職工醫保統籌基金最高支付限額後大病補助基金收入增加,支撐能力提高。職工醫保統籌基金最高支付限額由每人每年15萬元調整爲職工年平均工資6倍後,職工大額醫保支出將減少,大病補助基金收入增加,支撑能力提高,为政策调整提供了资金支持。三是结合职工医保最高支付限额调整后大病補助基金收入增加及目前大病補助基金累计结余情况,以不影响职工大病补助制度的可持续性为原则,经测算,职工大病补助起付标准的适宜金额为12000元。综合以上因素,决定将职工大病补助起付标准由职工医保最低年缴费基数的50%调整为12000元。

九、申請新增加的職工醫保門診特殊慢性病病種待遇資格需要的條件是什麽?

答:4個新增加的職工醫保門診特殊慢性病病種待遇資格申請條件(認定標准與依據)與《梧州市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病管理規定》(梧社保局字〔2017〕2號)規定一致,具體如下:

(一)高血壓病(高危組)

認定標准:存在靶器官損害,或合並有糖尿病的高血壓病。依據:1.血壓達到診斷標准,並至少有以下一種器官損害表現:(1)X線、心電圖或心髒彩超顯示左心室肥大,(2)眼底彩超示視網膜動脈普遍或局限性變窄,(3)血肌酐濃度升高甚至達到腎功能衰竭的標准,(4)腦血管意外或高血壓腦病;2.血壓達到診斷標准,合並有糖尿病。

(二)冠心病

認定標准:有心絞痛、心肌梗死病史冠心病,以及置入冠脈支架後的冠心病抗凝治療期。依據:1.有心絞痛或心肌梗塞病史;2.心電圖或動態心電圖呈心肌缺血陽性改變;3.心肌酶檢測結果異常;4.冠脈造影血管異常。

(三)甲亢

認定標准:確診爲甲亢。依據:有確診爲甲亢的症狀、體征及相關檢查報告。

(四)慢性肝炎治療鞏固期

認定標准:確診爲慢性肝炎並屬于慢性肝炎治療鞏固期。依據:1.確診爲慢性肝炎的檢查報告;2.ALT水平一般要求持續升高大于或等于2倍正常值上限;如用幹擾素治療,一般情況下ALT應小于或等于10倍正常值上限,血清總膽紅素<2倍正常值上限;3.存在明顯的肝髒炎症(2級以上)或纖維化,特別是肝纖維化2級以上。

十、如何申請職工醫保門診特殊慢性病待遇資格?

答:我市職工醫保門診特殊慢性病待遇資格申請程序如下:

(一)准備申報材料,具體如下:《梧州市城鎮職工醫保門診特殊慢性病待遇申請表》,原件1份;疾病證明書,複印件1份;病史資料(門診病曆、出入院記錄,既往手術記錄),複印件1份;有確診意義的檢查報告,複印件各1份。以上資料必須由二級以上醫保定點醫院出具且經醫院的醫保科或醫務科審核蓋章方爲有效。

(二)辦理申報手續,可通過以下2種方式申報:

1.定點醫療機構辦理

參保人員將申報材料遞交至我市具有職工醫保門診特殊慢性病待遇資格申請受理權限的定點醫療機構醫保科辦理。已開通市本級參保人員申請受理權限的定點醫療機構如下:梧州市紅十字會醫院、梧州市工人醫院、梧州市人民醫院、梧州市中醫醫院、梧州市婦幼保健院、桂東人民醫院、梧州市第二人民醫院、梧州市第三人民醫院。

2.經辦機構辦理

參保人員將申報材料遞交至參保地醫保經辦機構辦理。市本級參保人員辦理地址爲梧州市新興三路63號梧州市社會保險事業局5樓辦事大廳。聯系電話:0774-6029119,6029120。

我市所轄各縣(市)參保人員申請受理具體定點醫療機構及經辦機構地址請咨詢各縣(市)醫保經辦機構。聯系電話:岑溪市0774-8212900,蒼梧縣0774-2673532,藤縣0774-7291637,蒙山縣0774-6289826。

(三)辦結時限

在符合規定受理條件、申保材料齊全的基礎上,醫保經辦機構收到申報材料之日起20個工作日內辦結。

十一規範門診特殊慢性病就醫購藥管理後要提醒參保人員注意的事項有那些?

答:規範門診特殊慢性病就醫購藥管理後參保人員注意事項如下:

(一)門診特殊慢性病定点医疗机构的确定与选择。門診特殊慢性病患者原则上选择一家三级或二级医疗机构,一家基层医疗机构作为本人門診特殊慢性病定点机构,并与基层医疗机构签订家庭医生服务协议;如同时合并传染病、精神病等专科門診特殊慢性病,可加选一家治疗对应疾病的专科医疗机构。定点医疗机构一年一定,中途允许变更一次。

(二)門診特殊慢性病患者必须持本人《梧州市城镇职工医保門診特殊慢性病就诊证》、《社会保障卡》到选定的定点医疗机构就诊、取药,或凭定点医疗机构电子处方到門診特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药,符合門診特殊慢性病报销规定的费用,直接使用社会保障卡刷卡结算,参保患者只需支付应由个人自付的费用,属于医保基金支付的特殊慢性病费用由医保经办机构与定点医药机构结算。

(三)符合門診特殊慢性病报销规定的国家和自治区医保谈判药品,在选定的定点医院缺药时,符合用药指征的参保患者到我局办理特殊药品购药申请手续后,可持定点医院处方和经办机构出具的购药证明到門診特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药,按规定使用社会保障卡刷卡直接结算。

(四)門診特殊慢性病门诊治疗处方应符合处方管理规定,治疗用药一次结算量最大不超过一个月用量。

(五)除因信息系統故障造成的不能刷卡結算,以及經批異地就醫的特殊慢性病醫療費用等特殊情況外,非直接結算的醫療費用,醫保基金不予支付。

十二、职工門診特殊慢性病就医购药管理新舊政策如何銜接?

答:为妥善解决职工門診特殊慢性病就医购药管理新旧政策衔接问题,保障参保人的合理待遇享受,特设定新旧政策衔接过渡期。衔接过渡期定为2019年1月1日至4月30日,过渡期内发生的門診特殊慢性病医疗费用可按照原规定办理报销结算手续,2019年4月30日后不按照新政策规定就诊购药发生的門診特殊慢性病费用,医保基金不再受理报销。亦即2019年5月1日起,除因信息系统故障造成的不能刷卡结算,以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外,发生的不在选定門診特殊慢性病定点医疗机构和处方共享药店直接结算报销的門診特殊慢性病医疗费用,医保基金不再受理报销。

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